?

Lè mwen siyen fòm sa a, mwen otorize (1) Fon an pataje enfòmasyon sou kalifikasyon mwen ak enskripsyon mwen ak Anplwayè mwen an, Sendika a, BeneStream, oswa Healthfirst; (2) Nenpòt pwofesyonèl swen sante bay Fon an ak ajan li yo nenpòt dosye oswa enfòmasyon konsènan mwen oswa nenpòt manm fanmi mwen k ap resevwa avantaj nan men Fon an; (3) BeneStream ak/oswa Healthfirst pou kontakte mwen pou fè tès depistaj avantaj adisyonèl ak/oswa asistans pou enskripsyon; (4) Healthfirst pou kontakte mwen lè l sèvi avèk mwayen otomatize, tankou imel, telefòn, oswa tèks, sou pwodwi Healthfirst, sèvis, ak enfòmasyon ki gen rapò ak sante. Gendwa gen tarif pou mesaj ak done ki aplikab. Mwen pa oblije enskri nan yon plan Healthfirst paske m soumèt fòm sa a.

Yo itilize fòm sa a pou detèmine kijan Fon Avantaj Nasyonal 1199SEIU (1199SEIU National Benefit Fund) pou Anplwaye Swen Adomisil yo ba ou asirans sante. Tanpri voye sondaj ou ranpli a pa lapòs bay BeneStream nan anvlòp tenbre nou mete a. Si w gen nenpòt kesyon, oswa ou vle ranpli sondaj sa a pa telefòn, ou ka rele patnè nou yo nan BeneStream gratis lendi jiska vandredi, 8:00 am - 8:00 pm, nan (833)-521-1981.