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Al firmar este formulario, autorizo (1) al Fondo a divulgar mi información de elegibilidad e inscripción con mi empleador, la Unión, BeneStream o Healthfirst; (2) a cualquier proveedor de atención médica a divulgar al Fondo y a sus agentes cualquier registro o información en cuanto a mi persona o cualquier miembro de mi familia que reciba beneficios del Fondo; (3) a BeneStream o Healthfirst a comunicarse conmigo para llevar a cabo un examen médico de beneficios adicional u ofrecer asistencia para la inscripción; (4) a Healthfirst a comunicarse conmigo a través de medios automatizados, incluyendo correo electrónico, teléfono o mensaje de texto, sobre los productos y servicios de Healthfirst, e información relacionada con la salud. Se pueden aplicar tasas de datos y mensajes. Enviar este formulario no supone mi obligación de inscribirme en un plan de Healthfirst.

Este formulario se utiliza para determinar de qué manera el Fondo Nacional de Beneficios para Trabajadores de Cuidados en el Hogar de 1199SEIU (1199SEIU Home Care Benefit Fund) le proporciona cobertura de salud. Envíe la encuesta completada por correo postal a BeneStream dentro del sobre con franqueo pagado que le enviamos. Si tiene alguna pregunta, o desea completar esta encuesta por teléfono, puede llamar a nuestros socios a la línea gratuita de BeneStream de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. al (833)-521-1981.