透過簽署此表格，我授權 (1) 基金會與我的雇主、工會、BeneStream或Healthfirst 分享我的資格和註冊資訊；(2) 任何醫療保健提供者向本基金會及其代理人發佈有關我或我的任何家庭成員從本基金會所領取福利之任何記錄或訊息；(3) BeneStream和/或Healthfirst與我聯繫以進行額外的福利篩選和/或註冊協助；(4) Healthfirst使用自動化方式與我聯繫，包括電子郵件、電話或簡訊，關於Healthfirst產品、服務和健康等相關訊息。訊息和數據費率可能需要支付。提交此表格並不強制我加入Healthfirst計劃。

此表格用於確定1199SEIU國家福利基金會之家庭護理僱員 (1199SEIU家庭護理福利基金會) 如何為您提供健康保險。請使用我們 附上的已付回郵信封將您完成的調查寄回BeneStream。如果您有任何疑問，或希望透過電話完成此調查，您可以在週一至週五上 午8:00至晚上8:00撥打我們合作夥伴BeneStream免付費電話(833)-521-1981。